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Quand la prise en charge des ALD est mise en questions

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Le mécanisme de prise en charge des Affections longue durée (les ALD qui concernent des pathologies telles que le diabète) remettrait-il en cause une partie des mécanismes redistributifs de notre système de santé? C’est ce que suggère une publication du Centre d’analyse et de stratégie.
En effet les ALD si elles concernent environ 15% de la population (8,3 millions de personnes fin 2008) absorbaient à elles seules 62%  des remboursement de l’Assurance maladie en 2007. Le CAS incrimine aussi dans son analyse la CMU-C (le volet complémentaire santé de la CMU) accusée elle aussi, pour d’autres raisons des mêmes effets.Ce que peut-être le CAS avait dans l’idée de montrer du doigt, c’est que les bénéficiaires du dispositif – en moins bon état de santé que le reste de la population, toutes les études le démontrent – sont 1,8 fois plus nombreux à âge et sexe identique, à être en affection de longue durée (ALD) et donc à peser sur le dispositif, avec – notons-le au passage, une surmortalité observée pour toutes les pathologies.

Les chiffres de la CMU

En Décembre 2009, 4 173 817  personnes bénéficiaient de la CMU complémentaire (3 615 107 en métropole et   558 710 dans les DOM).  Rappelons que les bénéficiaires de la CMU-C peuvent adhérer soit à la Caisse publique qui gère leur Assurance Obligatoire (CNAMTS, CANAM, oiu MSA par ex), soit à une complémentaire santé  (Assurance privée, Mutuelle ou Institut de Prévoyance).  Dans plus de 80% des cas les bénéficiaires choisissent leur Caisse de base. En 2009, toutes les complémentaires reçoivent un forfait identique de 370 € par adhérent.
La CMU complémentaire coûte 416 € par an et par bénéficiaire pour un budget public global de 1,7 milliard d’euros.  En 2008, ce financement a représenté une dépense annuelle de plus de 1,7 milliard d’euros. Soit un coût moyen pour le régime général (salariés du privé) de 416 euros en 2008 pour une complémentaire santé.

 

CMU : Un rapport coût efficacité exceptionnel

 

« Le rapport coût efficacité de la CMU complémentaire est exceptionnel, estime Jean-François Chadelat, directeur du Fonds CMU. Il est difficile de considérer la CMU complémentaire comme onéreuse ». Le Fonds CMU a même généré un excédent de 82 millions d’euros en 2008, entièrement reversé à la Cnam.
De plus la dépense individuelle moyenne des bénéficiaires de la CMU-C, a augmenté de 1,9% pour les soins de ville et 1% pour l’hôpital, l’ensemble correspondant à une hausse de 1,7% donc bien en deça de la hausse fixée par l’ONDAM.

Alors où le bât blesse-t-il? Et bien d’abord du côté des côté des organismes mutuelles santé qui presque la moitié du dispositif via une taxe de 5,9 % (2009) sur leur chiffre d’affaire. La plupart l’ont bien sûr répercuté sur les montants des cotisations des contrats de complémentaire santé, donc des hausses pour l’ensemble des assurés complémentaires qui financent une minorité d’autres assurés complémentaires, les bénéficiaire de la CMU-C. Si en soit le principe n’est pas forcément choquant, ce qui est pernicieux par contre c’est que l’augmentation des cotisations est la même pour tout le monde, certains peuvent la supporter facilement, pour d’autres elle constitue une charge supplémentaire, et une raison supplémentaire de ne pas souscrire d’assurance complémentaire (15% de personnes concernées en France).Le dispositif mis en place pour contrer les effets de seuil de la CMU-C, à savoir l’Aide à la complémentaire santé ne concerne malheureusement que les personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 20% celle du plafond de la CMU, cela nous donc un plafond qui reste relativement bas (752,08 euros pour une personne seule) une foule de petits revenus sont donc écartés du dispositif, autre hic, les ressources prises en compte pour bénéficier de l’aide sont celles des douze mois civils précédant la demande.
aim dans Accès aux soins

(image : http://bates.blog.lemonde.fr/)
Le bât blesse aussi surtout pour les professionnels de santé qui ont l’obligation de pratiquer les tarifs opposables ; certains soucieux du devoir de solidarité s’acquittent sans problème de cette obligation tandis que d’autres, soucieux de conserver le complément de revenu que constituent leurs dépassements d’honoraires, filtrent tout simplement les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Rappelons que les dépassements d’honoraires sont une des plaies de notre système de santé et un des facteurs majeurs du déficit de l’assurance maladie.

Penser autrement la question du financement, et pourquoi pas?

Ce que critique au bout du compte l’analyse du CAS, ce n’est pas le principe de solidarité nationale – c’est justement le contraire comme nous allons le voir : Car l’effet pervers du système des ALD et de la CMU-C, qui garantit un haut niveau de prise en charge des plus malades et des plus pauvres, aboutit à « une concentration des prestations de l’assurance maladie obligatoire sur la partie la plus défavorisée de la population, qu’il s’agisse des patients les plus sévèrement atteints ou des plus démunis financièrement »,  c’est son mode de financement : Le principe de la CSG qui taxe l’ensemble des revenus sur la base d’un taux unique en fonction du type de revenu  (et les signaux qui sont envoyés pour une augmentation à venir) est en effet inéquitable par rapport à un système d’imposition basé sur des tranches, tel que l’impôt sur le revenu. Et les montants déclarés pouvant bénéficier de l’exonération (CSG, CRDS, prélèvement de 2% et la contribution additionnelle de ce prélèvement de 0,3 % est inférieur à 61 EUR , ce montant n’est pas recouvré) si faibles que l’éxonération ne peut concerner qu’une infime partie des contribuables.

 

Une fusion CSG / impôt sur le revenu

 

C’est pourquoi le CAS propose une solution qui aurait l’avantage d’être plus équitable une fusion CSG/impôt sur le revenu : Grâce au système de l’imposition sur tranche, les faibles revenus n’auraient plus à s’acquitter de la CSG (songeons en effet que la CSG s’applique indistinctement sur les revenus du chômage (6,2%), des retraites et d’invalidité (6,6%), les indemnités journalières(7,5%) et enfin sur les salaires (4,5% en incluant l’abattement) : on imagine ce que cette ponction à la base peut représenter pour de petits revenus.

http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/Noteveille171.pdf
http://www.cmu.fr/userdocs/CMU%20N39.pdf

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